Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) gehören zu den am häufigsten verordneten Psychopharmaka. Sie gelten als gut verträglich und werden oft über Jahre eingenommen. Doch wann ist ein Absetzen sinnvoll und wie gelingt es sicher?
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, kurz SSRI, gehören zur Gruppe der Antidepressiva und werden primär zur Behandlung von Depressionen eingesetzt. Darüber hinaus finden sie Anwendung bei Panikstörungen, Zwangsstörungen und Angststörungen. Ihre Wirkung beruht auf der selektiven Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin in das präsynaptische Neuron. Dadurch erhöht sich die Konzentration dieses Neurotransmitters im synaptischen Spalt, was stimmungsstabilisierend und angstlösend wirkt.
Zu den häufig eingesetzten SSRI zählen: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin.
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, kurz SNRI, wirken zusätzlich auf das noradrenerge System. Auch sie werden bei depressiven Erkrankungen und Angststörungen eingesetzt. Häufig verwendete Vertreter sind Venlafaxin und Duloxetin.
Indikation oder Nutzen vorhanden?
Ein Absetzversuch sollte geprüft werden, wenn keine aktuelle Indikation mehr besteht. Besonders relevant ist dies bei Patientinnen und Patienten, die seit mehr als sechs Monaten keine depressive Symptomatik mehr zeigen.
Weitere Deprescribing-Gründe sind:
- fehlende aktuelle Indikation
- Dosis oberhalb der empfohlenen Erhaltungsdosis
- Nebenwirkungen
- Arzneimittelinteraktionen
- erhöhtes Sturzrisiko, hohe anticholinerge Belastung
- Wunsch der Patientin oder des Patienten
Nicht empfohlen wird ein Absetzen bei rezidivierender oder schwerer Depression, Zwangsstörung oder generalisierter Angststörung ohne Rücksprache mit einer Fachärztin oder einem Facharzt für Psychiatrie.
Laut dem NSW Ministry of Health Deprescribing-Guide liegt nach zwei Jahren Erhaltungstherapie das Rückfallrisiko nach dem ersten depressiven Ereignis bei etwa 60 Prozent innerhalb von zwei Jahren. Diese Zahl unterstreicht die Bedeutung einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung.
Weiters sollte die Behandlung mit Antidepressiva bei Patient:innen mit Depression und Demenz überdacht werden. Eine randomisierte kontrollierte Studie, die Sertralin, Mirtazapin und Placebo nach 13 und 39 Wochen verglich, zeigte keinen Behandlungsvorteil gegenüber Placebo (Sertralin: mittlere Differenz 1,17 [p = 0,10]; Mirtazapin: 0,01 [p = 0,99]). Die Studie zeigte jedoch ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse in den Behandlungsgruppen (Sertralin: 43 Prozent, p = 0,010; Mirtazapin: 41 Prozent, p = 0,031) im Vergleich zu Placebo (26 Prozent, p = 0,003), wobei unter Placebo weniger Nebenwirkungen als schwer einstuft wurden. Eine Langzeitanwendung wird dort insbesondere bei älteren Menschen nicht empfohlen.
Risiken und Nebenwirkungen
Auch wenn SSRI und SNRI als gut verträglich gelten, sind relevante Nebenwirkungen beschrieben. Dazu zählen unter anderem Schwindel, Übelkeit, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Tremor, Schwitzen, Hyponatriämie sowie ein erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko, insbesondere bei älteren Menschen.
Wie sollte ein Absetzen erfolgen?
Die zentrale Regel lautet: langsam und individuell angepasst. Empfohlen wird in der Regel eine Reduktion der aktuellen Tagesdosis um etwa 25 Prozent alle ein bis vier Wochen. Eine engmaschige Kontrolle im Abstand von ein bis zwei Wochen ist sinnvoll. Bei guter Verträglichkeit wird weiter reduziert. In den letzten Reduktionsschritten kann eine noch langsamere Reduktion von etwa 12,5 Prozent sinnvoll sein.
Treten Absetzsymptome auf, sollte zur zuletzt gut verträglichen Dosis zurückgekehrt werden. Nach sechs bis zwölf Wochen kann ein neuer Reduktionsversuch in kleineren Schritten von etwa 5 Prozent bis 12,5 Prozent pro Monat erfolgen.
Das vollständige Absetzen erfolgt etwa zwei Wochen nach Erreichen der niedrigsten Dosis.
Absetzsymptome oder Rückfall?
Absetzsymptome treten häufig innerhalb von ein bis drei Tagen nach Dosisreduktion auf. Der Clinical-Guide von Medcast fasst sie wie folgt zusammen: Es kann zu grippeähnliche Beschwerden, Schwindel, Übelkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Angst oder sensorischen Störungen kommen.
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Entzugssymptomen und einem Rückfall der Depression.
Absetzsymptome:
- treten rasch nach Dosisänderung auf
- verbessern sich schnell nach Wiedereinnahme
- zeigen oft auch körperliche Symptome
Rückfall:
- entwickelt sich meist über Wochen
- betrifft vor allem Stimmung und Antrieb
- bessert sich nicht sofort nach Wiedereinnahme
Halbwertszeit und Absetzsymptome
Das Risiko für Absetzsymptome unterscheidet sich je nach Wirkstoff deutlich und können bis zu acht Wochen anhalten. Insbesondere Substanzen mit kürzerer Halbwertszeit sind häufiger betroffen.
Hohes Risiko für Absetzsymptome:
- Duloxetin, Venlafaxin
- Mirtazapin
- Moclobemid
- Paroxetin
Moderates Risiko:
- Citalopram, Escitalopram
- Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin
- Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Nortriptylin
Niedriges Risiko:
- Vortioxetin
- Dosulepin
Sehr geringes Risiko:
- Agomelatin
Was tun?
Der Deprescribing-Guide empfiehlt: Treten während der Dosisreduktion Absetzsymptome auf, sollte das Ausschleichen verlangsamt werden. Die Reduktionsschritte können verkleinert und in größeren zeitlichen Abständen durchgeführt werden.
Gegebenenfalls ist es sinnvoll, die Reduktion vorübergehend zu pausieren. Bei stärker ausgeprägten Beschwerden kann eine Rückkehr zur zuletzt gut verträglichen Dosis notwendig sein, um eine Symptomstabilisierung zu erreichen. Erst nach ausreichender Stabilisierung sollte ein erneuter Absetzversuch in kleineren Schritten erfolgen.
Eine umfassende Aufklärung ist zentral. Patientinnen und Patienten sollten über potenzielle Vorteile und Risiken einer Dosisreduktion oder eines Absetzens informiert werden. Dazu gehört auch die transparente Erklärung möglicher Absetzsymptome, um Unsicherheiten zu vermeiden. Wichtig ist zudem, dass Betroffene und gegebenenfalls Angehörige typische Entzugssymptome erkennen und wissen, wann sie ärztlichen Rat einholen sollten.
Parallel zum Ausschleichen sollten nicht medikamentöse Maßnahmen zur Stabilisierung der psychischen Gesundheit angeboten oder intensiviert werden. Dazu zählen psychotherapeutische Verfahren, soziale Unterstützung sowie strukturierte Lebensstilmaßnahmen.