Deprescribing: Benzodiazepine und Z-Drugs

Definitionsgemäß ist „Deprescribing“ – also das Absetzen von Arzneimitteln – ein komplexer und mehrstufiger Prozess. In der Praxis stellt sich häufig die Frage, ob ein Medikament abrupt beendet oder schrittweise ausgeschlichen werden sollte. Gerade bei Benzodiazepinen und sogenannten Z-Drugs ist ein strukturiertes, ärztlich begleitetes Vorgehen entscheidend, da bei längerem Gebrauch Toleranzentwicklungen auftreten können und das Risiko für Nebenwirkungen sowie eine Abhängigkeit steigt.

Beim „Deprescribing“ handelt es sich um das gezielte Absetzen von Arzneimitteln, die nicht mehr benötigt werden, keinen ausreichenden Nutzen (mehr) bringen oder potenziell unangemessen beziehungsweise schädlich sind. Ist ein solches Medikament identifiziert, kann ein strukturierter Absetzplan erarbeitet werden. Dieser überwachte, mehrstufige Prozess erfolgt idealerweise interdisziplinär. Apotheker:innen leisten dabei einen wichtigen Beitrag, insbesondere in der kontinuierlichen Beratung und Begleitung der Patient:innen.

Nicht jedes Arzneimittel kann problemlos abrupt abgesetzt werden. Gerade bei zentral wirksamen Substanzen ist ein langsames Ausschleichen notwendig, um Nebenwirkungen und Entzugserscheinungen zu vermeiden. Internationale Leitlinien und Deprescribing-Empfehlungen bieten hierfür eine evidenzbasierte Orientierung.

Was sind Benzodiazepine und Z-Drugs?

Zu den Benzodiazepinen zählen unter anderem Alprazolam, Lorazepam, Diazepam, Oxazepam oder Clonazepam. Z-Drugs wie Zopiclon oder Zolpidem wirken ähnlich, unterscheiden sich chemisch jedoch von den klassischen Benzodiazepinen.

Benzodiazepine und Z-Drugs werden zusammengefasst als Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (BZRA). Sie wirken am GABA-Rezeptor im zentralen Nervensystem und werden vor allem eingesetzt bei:

• Angststörungen
• Schlafstörungen
• akuten Belastungs- oder Trauerreaktionen
• Alkoholentzug

Die Z-Drugs sind zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen bei Erwachsenen indiziert. Benzodiazepine haben aufgrund ihrer anxiolytischen, sedativen, antiepileptischen und muskelrelaxierenden Wirkung ein breiteres Anwendungsspekturm.

Warum keine Dauertherapie?

BZRA sind in der Regel nur für eine kurzfristige Anwendung vorgesehen. Bei Schlafstörungen zeigen sie meist nur über etwa vier Wochen hinweg einen relevanten Nutzen. Danach gewöhnt sich das Gehirn an die Wirkung, die Wirksamkeit lässt nach, während das Risiko für Nebenwirkungen bestehen bleibt oder zunimmt.

Zu den bekannten Risiken zählen:

• Abhängigkeit und Toleranzentwicklung (Missbrauchsrisiko)
• Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen
• Tagesmüdigkeit und reduzierte Aufmerksamkeit
• erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko
• Assoziationen mit Demenz, insbesondere im höheren Alter

Gerade bei älteren Menschen ist die Wahrscheinlichkeit für diese unerwünschten Wirkungen erhöht. Deshalb empfehlen viele Länder, Benzodiazepine und Z-Drugs bei älteren Patient:innen nicht als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Schlafstörungen einzusetzen.

Warum bleibt es oft bei einer Langzeiteinnahme?

In der Praxis werden BZRA häufig über längere Zeit weiterverordnet. Gründe dafür sind unter anderem:

• Beginn der Therapie im Krankenhaus ohne spätere Reevaluation
• fehlende Überprüfung der ursprünglichen Indikation
• Angst vor erneutem Auftreten von Schlaflosigkeit oder Angst
• fehlende Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen
• subjektiv empfundener Nutzen trotz nachlassender Wirksamkeit

Eine sorgfältige Anamnese ist daher essenziell. Dabei sollte geklärt werden, ob eine Angststörung vorliegt, ob es frühere psychiatrische Konsultationen gab oder ob die Medikation beispielsweise im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes begonnen wurde.

Für wen ist Deprescribing sinnvoll?

Ein Gespräch über das Reduzieren oder Absetzen eines BZRA wird insbesondere empfohlen für:

• Personen zwischen 18 und 64 Jahren, die ein BZRA länger als vier Wochen einnehmen
  • abgeschwächte Empfehlung, abhängig von Dauer und Indikation
• Personen ab 65 Jahren, die ein BZRA einnehmen
  • unabhängig von der Dauer klare Empfehlung zum Deprescribing

Internationale Deprescribing-Leitlinien empfehlen eine regelmäßige Kontrolle, idealerweise alle ein bis zwei Wochen während des Ausschleichens.

Nicht für jede Patientin und jeden Patienten ist ein Absetzen geeignet. Manche benötigen ein BZRA weiterhin aus klar definierten Gründen, etwa bei:

• Alkoholentzug
• einer Angststörung, die gezielt und wirksam mit dem BZRA behandelt wird
• bestimmten Schlafstörungen, wenn andere Ursachen ausreichend abgeklärt und behandelt sind

Wie sollte das Absetzen erfolgen?

Das Absetzen sollte immer ärztlich begleitet und gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten geplant werden. Zentrale Elemente sind:

• Aufklärung über Risiken, Nutzen und mögliche Entzugssymptome
• Einbindung der Patient:innen in die Entscheidungsfindung
• Behandlung der zugrunde liegenden Schlaf- oder Angstproblematik
• Reduktion schlafstörender Faktoren wie Koffein oder Alkohol

Empfohlen wird ein langsames Ausschleichen, zum Beispiel:

• Dosisreduktion um etwa 25 Prozent alle zwei Wochen
• gegen Ende der Therapie kleinere Reduktionsschritte von etwa 12,5 Prozent
• gegebenenfalls geplante medikamentenfreie Tage

Ein abruptes Absetzen wird nicht empfohlen, da dies Entzugssymptome begünstigt. Ein Wechsel von kurz wirksamen auf lang wirksame Benzodiazepine hat sich gegenüber einer schrittweisen Dosisreduktion nicht als überlegen erwiesen.

Was ist beim Ausschleichen zu erwarten?

Vorübergehende Beschwerden (Entzugssymptome) können auftreten, sind jedoch meist mild und zeitlich begrenzt. Dazu zählen:

• Schlafstörungen
• Angst oder innere Unruhe
• Reizbarkeit
• Schwitzen oder gastrointestinale Beschwerden

Diese Symptome sind häufig in den ersten Tagen am stärksten ausgeprägt und bessern sich innerhalb weniger Wochen. Langfristig kann das Reduzieren oder Absetzen zu einer verbesserten Wachheit, besserer kognitiver Leistungsfähigkeit und einem geringeren Sturzrisiko führen. Besteht die Schlaflosigkeit fort, kann eine kognitive Verhaltenstherapie als wirksame, nicht medikamentöse Maßnahme empfohlen werden.

Fazit

Benzodiazepine und Z-Drugs sind wirksame Arzneimittel, aber meist nur für eine kurzfristige Anwendung geeignet. Ein strukturiertes Deprescribing unter ärztlicher Kontrolle kann helfen, Risiken zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Entscheidend ist ein individuelles, gut begleitetes Vorgehen, bei dem Patient:innen aktiv eingebunden werden.