Während im akuten Gichtanfall entzündungshemmende Wirkstoffe eingesetzt werden, ist nicht jedes Analgetikum dafür geeignet. Denn Acetylsalicylsäure (ASS) kann, abhängig von der Dosierung, die Harnsäureausscheidung ungünstig beeinflussen und damit das Risiko eines Gichtanfalls erhöhen.
Gicht ist eine entzündliche Gelenkerkrankung, die sich meist durch plötzlich einsetzende, sehr starke Schmerzen äußert. Ursache ist eine erhöhte Harnsäurekonzentration im Blut (Hyperurikämie), die zur Bildung von Natriumuratkristallen führt. Diese lagern sich in Gelenken und Geweben ab und lösen die charakteristische entzündliche Reaktion aus. Betroffene Gelenke sind geschwollen, gerötet und überwärmt, häufig tritt auch Fieber auf. Typischerweise beginnt die Erkrankung an den unteren Extremitäten, insbesondere am Großzehengrundgelenk (Podagra).
Praxis-Tipp: Ausreichend trinken und auf eine Alkalisierung des Harns (etwa mit Natriumhydrogencarbonat) achten, denn Harnsäure fällt besonders im sauren pH-Wert leichter aus.
Akuttherapie
Die Therapie der Gicht gliedert sich in die Akutbehandlung eines Gichtanfalls und die intervalltherapeutische Behandlung einer chronischen Hyperurikämie.
Laut AWMF-Gicht-Leitlinie soll „die Behandlung eines akuten Gichtanfalls zeitnah mit Colchicin, Glukokortikoiden oder nicht-steroidalen Antirheumatika (NASAID) (alphabetisch) als Mitteln der ersten Wahl erfolgen. Die Auswahl des Medikaments soll in Abhängigkeit von bestehender Komedikation, Komorbiditäten und weiteren Kontraindikationen erfolgen.“
NSAID wie Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen oder Naproxen gelten als Mittel der ersten Wahl für die Akutbehandlung eines Gichtanfalls. Acetylsalicylsäure (ASS) hingegen soll nicht eingesetzt werden. Grund dafür ist der paradoxe Effekt der ASS auf den Harnsäurestoffwechsel.
URAT-1: der zentrale Mechanismus
Eine Schlüsselrolle spielt der Urat-Transporter (URAT-1), ein Membranprotein im proximalen Tubulussystem der Niere. URAT-1 ist für die Rückresorption von Harnsäure aus dem Primärharn verantwortlich. Wird dieser Transporter gehemmt, wird mehr Harnsäure renal ausgeschieden und die Serumharnsäurekonzentration sinkt.
Therapeutisch wird dieser Mechanismus gezielt genutzt, etwa bei urikosurischen Wirkstoffen wie Lesinurad, einem URAT-1-Inhibitor, der in Kombination mit Allopurinol zur Behandlung der Gicht eingesetzt wird.
Der paradoxe Effekt von ASS
Salicylate wie ASS beeinflussen die renale Harnsäureausscheidung dosisabhängig:
Bei niedrigen bis mittleren Dosierungen (typisch für Analgesie oder kardiovaskuläre Prävention) wirkt ASS anti-urikosurisch: Die tubuläre Harnsäureausscheidung wird vermindert, der Serumharnsäurespiegel steigt an. Ursache ist eine Konkurrenz um den tubulären Transportmechanismus URAT-1. Bei bereits erhöhten Harnsäurewerten kann das für die Patient:innen problematisch sein.
In einer prospektiven Fall-Kontroll-Studie mit 724 Patient:innen wurde untersucht, ob niedrig dosierte ASS zur kardiovaskulären Prävention das Risiko für Gichtanfälle beeinflusst. Im Vergleich zur Nicht-Einnahme war das Risiko für Gichtanfälle bei Dosierungen ≤ 325 mg/Tag sowie ≤ 100 mg/Tag signifikant erhöht. Dieser Effekt konnte durch eine begleitende Allopurinol-Therapie aufgehoben werden. (AMWF Gicht-Leitlinie, Version: 2.1)
Das Transportprotein URAT-1 reagiert konzentrationsabhängig: Bereits niedrige ASS-Dosen (insbesondere 100 mg, aber auch 500 bis 1000 mg) können die Harnsäureausscheidung verringern.
Paradoxerweise kann ASS in sehr hohen, antirheumatischen Dosierungen (um die 3 g pro Tag) die Rückresorption von Harnsäure hemmen und dadurch einen urikosurischen Effekt entfalten. Dieser Mechanismus ähnelt jenem klassischer Urikosurika wie Benzbromaron oder Probenecid, die über OAT-Transporter (OAT-1/OAT-3) wirken. Diese hohen ASS-Dosierungen spielen im klinischen Alltag jedoch kaum noch eine Rolle.
Was bedeutet das für die Praxis?
Für den klinischen Alltag bedeutet das, dass Patient:innen mit kardiovaskulärer Indikation unter niedrig dosierter ASS ein erhöhtes Risiko für Gichtanfälle haben und entsprechend aufgeklärt werden sollten. Auch Behandler:innen sollten dies in ihr therapeutisches Gesamtkonzept einbeziehen. Gegebenenfalls ist eine Anpassung der harnsäuresenkenden Therapie erforderlich, etwa eine höhere Allopurinol-Dosis.
ASS in hoher Dosierung (> 1 g/Tag):
- Nicht zur Selbstmedikation geeignet.
- Während Gichtanfall kontraindiziert.
ASS in niedriger Dosierung bei kardiovaskuläre Indikation:
- Das Risiko für Gichtanfälle ist erhöht.
- Aufklärung von Gichtpatient:innen.
- Eventuell höhere Allopurinol-Dosis in Betracht ziehen.
Renale Elimination bedenken
Aufgrund der überwiegend renalen Elimination von Harnsäure sind für Gichtpatient:innen vor allem Medikamente relevant, die die Harnsäureausscheidung beeinflussen. Dazu zählen insbesondere Diuretika, etwa im Rahmen einer antihypertensiven Therapie oder zur Volumenkontrolle bei Herzinsuffizienz, aber auch niedrig dosierte Acetylsalicylsäure sowie bestimmte Betablocker.
Für Gichtpatient:innen sind solche Effekte klinisch bedeutsam, da sie sowohl das Auftreten von Gichtanfällen als auch die Therapie der Erkrankung beeinflussen können.
Merksatz: Thiaziddiuretika, Schleifendiuretika und Penicilline hemmen, neben ASS, die Harnsäureausscheidung und sind daher bei Gicht problematisch.
Die Leitlinie erwähnt, dass das relative Risiko für die Entwicklung einer Gicht unter Diuretikatherapie deutlich erhöht war. In Studien lag es bei Frauen bei etwa 2,4 und bei Männern bei 3,4. Auch ein systematischer Review mit knapp 90.000 Patient:innen zeigte konsistent ein erhöhtes Gichtrisiko unter Diuretika-Einnahme. (AMWF Gicht-Leitlinie, Version: 2.1)