Antipsychotika sind bei der Behandlung von psychischen Störungen im Einsatz. Bei Schizophrenie können sie als Akut- oder Intervalltherapie zum Einsatz kommen. Anwendung finden sie auch bei psychotischen Symptomen und Aggressivität, ausgelöst durch eine Demenz, oder bei Schlafstörungen. In manchen Situationen lohnt sich jedoch ein kritischer Blick: Ist die Therapie noch indiziert oder ist ein strukturiertes Deprescribing möglich?
Antipsychotika, auch Neuroleptika genannt, sind Arzneimittel zur Behandlung psychotischer Symptome. Ihr Haupteinsatzgebiet liegt in der Akut- und Erhaltungstherapie der Schizophrenie sowie bei anderen psychotischen Erkrankungen. Ebenso werden sie bei manischen oder gemischten Episoden im Rahmen bipolarer Störungen eingesetzt.
Darüber hinaus kommen sie bei schwerer Aggressivität, Selbstverletzung oder ausgeprägter Reizbarkeit, etwa im Kontext von Autismus-Spektrum-Störungen, zur Anwendung. Auch bei Entzugssymptomen im Rahmen von Alkohol- oder Drogenabhängigkeit können sie unterstützend eingesetzt werden.
Im geriatrischen Bereich spielen sie eine Rolle bei schweren psychotischen Symptomen oder ausgeprägter Aggressivität im Rahmen einer Alzheimer-Demenz. Zusätzlich werden bestimmte Substanzen bei Übelkeit und Erbrechen verwendet. Schlafstörungen stellen hingegen kein klassisches Anwendungsgebiet dar. Hier kann der Einsatz als Off-Label-Use erfolgen.
Zu den häufig verwendeten Wirkstoffen zählen:
- Haloperidol
- Risperidon
- Olanzapin
- Quetiapin
- Aripiprazol
- Clozapin
Einige Neuroleptika, beispielsweise Quetiapin, können als Rauschmittel missbraucht werden.
Wann unverzichtbar?
Bei klarer psychiatrischer Indikation, etwa bei Schizophrenie oder bipolarer Störung, sind Neuroleptika unverzichtbar. In diesen Fällen darf ein Absetzen, insofern gewünscht, ausschließlich unter enger fachärztlicher Begleitung erfolgen.
Bei Verhaltens- und psychologischen Symptomen bei Demenz wird laut internationalen Leitlinien, unter anderem der evidenzbasierten kanadischen Deprescribing-Leitlinie aus dem Jahr 2018, empfohlen, nach mindestens drei Monaten Therapiedauer eine Reevaluation durchzuführen. Sind die Symptome kontrolliert oder zeigte sich kein ausreichender Nutzen, sollte ein Ausschleichversuch erwogen werden.
Für Schlafstörungen besteht laut der Deprescribing-Leitlinie keine ausreichende Evidenz für eine sichere und langfristig wirksame Anwendung von Neuroleptika. In diesem Setting wird daher ebenfalls eine kritische Indikationsprüfung empfohlen.
Risiken einer Langzeitanwendung
Neuroleptika können relevante Nebenwirkungen verursachen. Dazu zählen Mundtrockenheit, Schwindel, extrapyramidale Symptome wie Tremor oder Muskelsteifigkeit, beispielsweise unter Haloperidol, sowie eine erhöhte Sturzneigung. Auch metabolische Veränderungen mit Gewichtszunahme, etwa unter Olanzapin oder Quetiapin, und Diabetes mellitus sind beschrieben.
Bei älteren Menschen mit Demenz besteht zudem ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Das Nebenwirkungsrisiko steigt mit zunehmender Therapiedauer und höherem Lebensalter. Gerade deshalb sollte regelmäßig geprüft werden, ob die Nutzen-Risiko-Abwägung weiterhin zugunsten der Therapie ausfällt.
Wann ist Deprescribing sinnvoll?
Ein strukturiertes Deprescribing wird insbesondere empfohlen bei:
• Verhaltens- und psychologischen Symptomen bei Demenz nach mindestens drei Monaten Therapie, sofern die Symptome stabil sind oder kein ausreichender Effekt erzielt wurde
• Einsatz bei Insomnie, unabhängig von der Dauer
Demgegenüber ist ein Absetzen in der Regel nicht angezeigt bei gesicherter Schizophrenie, schizoaffektiver Störung oder bipolarer Erkrankung mit klarer psychiatrischer Indikation.
Wie ausschleichen?
Die kanadische Leitlinie empfiehlt eine schrittweise Dosisreduktion um etwa 25 Prozent bis 50 Prozent alle ein bis zwei Wochen. Während dieser Phase sollte eine engmaschige klinische Kontrolle erfolgen.
Treten erneut psychotische Symptome, Agitation oder Halluzinationen auf, kann eine erneute Therapie in der niedrigsten wirksamen Dosis notwendig sein. Nach stabiler Phase sollte ein weiterer Deprescribing-Versuch nach etwa drei Monaten erwogen werden. Mindestens zwei Absetzversuche gelten als sinnvoll, sofern die klinische Situation dies erlaubt.
Ergänzend zu den internationalen Leitlinien weist die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) darauf hin, dass insbesondere bei langjähriger Einnahme ein sehr langsames und individualisiertes Vorgehen sinnvoll ist. Der Beginn eines Reduktionsversuches sollte unter Bedingungen psychischer und sozialer Stabilität erfolgen und idealerweise unter ärztlicher Begleitung eines Psychiaters, heißt es in der Broschüre.
Empfohlen wird die sogenannte 10-Prozent-Regel, bei der die jeweils aktuelle Dosis schrittweise um etwa 10 Prozent reduziert wird.
Zwischen den einzelnen Reduktionsschritten sollte eine Stabilitätsphase von in der Regel drei bis sechs Wochen eingehalten werden, bevor weiter reduziert wird. Treten Absetzsymptome wie Schlafstörungen, Unruhe oder Magen-Darm-Probleme auf, sollte zunächst keine weitere Dosisanpassung erfolgen; bei stärkerer Symptomatik kann vorübergehend zur zuletzt gut verträglichen Dosis zurückgekehrt werden. Je länger die Medikation eingenommen wurde, desto langsamer sollte die Reduktion erfolgen. Bei einer Einnahmedauer von mehr als fünf Jahren kann sich der Prozess über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren erstrecken.
„Extended Dosing“
In Einzelfällen wird auch ein verlängertes Einnahmeintervall, das sogenannte „Extended Dosing“, mit Einnahme jeden zweiten oder dritten Tag diskutiert, um dem Gehirn eine schrittweise Anpassung zu ermöglichen. Dieses Vorgehen ist jedoch nur begrenzt untersucht und eignet sich nicht für alle Wirkstoffe. So sind Clozapin und Olanzapin aufgrund ihrer Rezeptorbindungszeit für ein solches Vorgehen nicht geeignet.
Wichtig ist es, den Patient:innen mitzuteilen: Bereits eine Dosisreduktion kann einen therapeutischen Erfolg darstellen und sollte als solcher gewürdigt werden.
In der Apotheke finden sich regelmäßig Langzeitverordnungen von Neuroleptika. Hier kann ein Gespräch über eine Reevaluation der Medikation angestoßen werden. Deprescribing steht nicht für einen Therapieabbruch, sondern eine individualisierte, evidenzbasierte Anpassung der Medikation im interdisziplinären Team. Ziel ist eine möglichst sichere und wirksame Arzneimitteltherapie nach dem Motto „so wenig wie möglich und so viel wie nötig“.