„Kinder, Katzen, Katastrophen“ lautet ein bekannter Merkspruch für typische Einsatzgebiete von Ketamin. Als schnell wirksames Narkose- und Schmerzmittel ist der Wirkstoff vor allem aus der Notfallmedizin bekannt. Ob Ketamin auch bei chronischen Schmerzen hilft, bleibt laut einem Cochrane Review mit 67 Studien und 2309 Erwachsenen allerdings unklar.
Ketamin zählt zu den dissoziativen Anästhetika. Es wirkt sowohl narkotisch als auch schmerzlindernd, während wichtige Schutzreflexe weitgehend erhalten bleiben. Auch bei höheren Dosierungen wird die eigenständige Atmung in der Regel weniger stark beeinträchtigt als bei vielen anderen Narkosemitteln. Der etwas Pharmakologie-Merkspruch „Kinder, Katzen, Katastrophen“ verweist auf die Anwendung bei Kindern, in der Veterinärmedizin und in der Versorgung von Notfällen. Auch rund um Operationen wird Ketamin zur Narkose und zur Behandlung akuter Schmerzen eingesetzt.
Inzwischen erhalten jedoch auch Menschen mit Nervenschmerzen, Fibromyalgie oder anderen chronischen Schmerzerkrankungen Ketamin. Die Anwendung erfolgt dabei off label, also außerhalb der offiziell zugelassenen Anwendungsgebiete. In einer Review-Zusammenfassung berichtet Cochrane Deutschland, dass sich sich der Nutzen dieser Behandlung bislang nicht verlässlich beurteilen lässt.
Hoffnung auf einen Einfluss auf das Schmerzgedächtnis
Chronische Schmerzen bestehen definitionsgemäß mindestens drei Monate. Bei den Betroffenen kann sich die Verarbeitung von Schmerzsignalen im Nervensystem verändern. Vereinfacht wird dieses Phänomen häufig als „Schmerzgedächtnis“ bezeichnet: Schmerzreize können stärker wahrgenommen werden oder weiterbestehen, obwohl die ursprüngliche Ursache nicht mehr vorhanden ist.
Ketamin blockiert den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor, kurz NMDA-Rezeptor. Dieser spielt unter anderem bei der Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzsignalen eine Rolle. Durch die Blockade erhofft man sich, die veränderte Schmerzverarbeitung günstig beeinflussen zu können.
Ketamin ist allerdings nicht der einzige Wirkstoff mit diesem Ansatzpunkt. Auch Memantin, Dextromethorphan, Amantadin und Magnesium können die Aktivität von NMDA-Rezeptoren beeinflussen.
67 Studien mit 2309 Erwachsenen
Für den Review werteten die Forschenden 67 Studien mit insgesamt 2309 erwachsenen Teilnehmenden aus. Untersucht wurden unterschiedliche chronische Schmerzerkrankungen, darunter diabetische Nervenschmerzen, Schmerzen nach einer Gürtelrose, Fibromyalgie und das komplexe regionale Schmerzsyndrom.
In 39 Studien wurde Ketamin untersucht, zehn Studien beschäftigten sich mit Memantin, neun mit Dextromethorphan, drei mit Amantadin und acht mit Magnesium. Da manche Untersuchungen mehr als einen Wirkstoff einschlossen, übersteigt die Summe die Gesamtzahl der Studien. Insgesamt 62 Studien verglichen die jeweilige Behandlung mit einem Placebo.
Die meisten Untersuchungen waren klein und liefen nur über einen vergleichsweise kurzen Zeitraum. Die Forschenden verglichen die Wirkstoffe mit Placebo, der üblichen medizinischen Versorgung oder anderen Arzneimitteln.
Nutzen von Ketamin bleibt unklar
Die Auswertung liefert den Expert:innen zufolge keine eindeutigen Belege dafür, dass Ketamin die Intensität chronischer Schmerzen verringert. „Wir möchten klarstellen: Wir sagen nicht, dass Ketamin unwirksam ist, aber es besteht eine große Unsicherheit“, erklärt Erstautor Michael Ferraro, Doktorand an der University of New South Wales und am Centre for Pain IMPACT in Sydney. „Die Daten könnten auf einen Nutzen hinweisen oder auch auf gar keinen Effekt. Im Moment wissen wir es einfach nicht.“
Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz stuften die Autor:innen als gering bis sehr gering ein. Gründe dafür waren unter anderem die geringe Größe vieler Untersuchungen, methodische Schwächen und unvollständig berichtete Ergebnisse. Künftige, methodisch hochwertige Studien könnten die Einschätzung daher noch verändern.
Während ein möglicher Nutzen nicht ausreichend belegt ist, deuten die Ergebnisse auf ein erhöhtes Risiko unerwünschter Wirkungen bei intravenös verabreichtem Ketamin hin. Dazu zählen Wahnvorstellungen, Delirium, ein Gefühl des Realitätsverlusts, Übelkeit und Erbrechen. Auch bei den anderen untersuchten NMDA-Rezeptorantagonisten blieb sowohl der Nutzen als auch das Nebenwirkungsrisiko weitgehend unklar.
Forschende mahnen zur Vorsicht
Trotz der unsicheren Evidenz werden Ketamin und andere NMDA-Rezeptorantagonisten international vergleichsweise häufig bei chronischen Schmerzen eingesetzt.
„Jedoch haben wir keine überzeugende Evidenz dafür, dass sie Schmerzpatienten einen nennenswerten Nutzen bringen – nicht einmal kurzfristig“, erklärt Co-Autor Neil E. O’Connell, Professor an der Brunel University of London. „Das scheint ein guter Grund für Vorsicht in der klinischen Anwendung zu sein und zeigt deutlich, dass es dringend nötig ist, hochwertige Studien durchzuführen.“
Der Review ist unter dem Titel „Ketamine and other NMDA receptor antagonists for chronic pain“ in der Cochrane Database of Systematic Reviews erschienen.