Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0 berichtet über eine Fehldosierung bei Tilidin-haltigen Tropfen. Anstatt der Zahl der Tropfen wurden Milliliter angegeben, was eine Überdosierung zur Folge haben kann.
Was war passiert?
In einem Krankenhaus hat das Pflegepersonal beim Medikamentenstellen bemerkt, dass es sich bei Tilidin-Tropfen um einen Fehler bei der Dosierangabe handelt. Diese wurde an den Arzt gemeldet und die Anordnung ärztlicherseits geändert. Konkret waren „4x 20 ml Tilidin“ verordnet. Üblicherweise liegt die empfohlene Dosierung bei bis zu 6-mal täglich 20 bis 40 Tropfen. Eine Warnmeldung habe es im Zuge der Verordnung nicht gegeben, obwohl es sich „um eine potentiell tödliche und für jeden ersichtlich völlig unsinnige Dosierung“ handelt.
Wie kam es dazu?
Bei einer KIS-Verordnung kann bei flüssigen Darreichungsformen wie Tropfen im Zuge der Angabe der Dosierung zwischen Tropfen und Milliliter gewählt werden. Teilweise sei standardmäßig ml vorgewählt. Eine Warnmeldung gibt es nicht, wenn infolge einer Falschangabe eine Überdosierung angegeben wird. Als Hintergrund wird eine unzureichende Programmierung bezüglich der Höchstmengenbegrenzungen genannt.
„Dieser Bericht sollte daher als Anlass genommen werden, die Umprogrammierung/Update bzw. Verbesserung des Medikamentenprogrammes vorzunehmen, um auf die Unterscheidung Tropfen/Milliliter eindeutig hinzuweisen“, heißt es im Fachkommentar.
Tropfen zu ungenau
Zudem wird darauf hingewiesen, dass Tropfen nicht gleich Tropfen ist. Denn es gibt verschiedene Systeme, – Randtropfer, Zentraltropfer, Pipette – mit denen getropft werden kann. „Ein Tropfen ist daher eher eine ungenaue Dosierungsangabe.“ Je nachdem, mit welchem Behältnis getropft werde, könne ein Tropfen unterschiedlich groß sein. Steht vom Hersteller kein Messinstrument zur Verfügung, könne angenommen werden, dass 20 Tropfen 1 ml ergeben. 1 Tropfen entspricht daher etwa 0,05ml oder 0,05g.
Eine Angabe in ml oder mg sei folglich (ohne bereitgestelltes Messinstrument vom Hersteller) in der Dokumentation und bei einer Verordnung der Dosierung zu bevorzugen.
Tilidin ist ein Prodrug mit nur schwacher Opioidwirkung, die aktive Substanz ist Nortilidin, die über den First-Pass-Effekt der Leber entsteht. Der Wirkstoff kommt bei starken und sehr starken Schmerzen zum Einsatz – häufig in Kombination mit Naloxon.