Deprescribing: Statine

Statine zählen zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse. Kommt es unter der Therapie zu unerwünschten Wirkungen wie Muskelschmerzen, sollte die Behandlung regelmäßig überprüft werden. Gerade bei älteren Menschen können dabei auch Multimorbidität und Polypharmazie eine Rolle spielen. Internationale Deprescribing-Leitlinien empfehlen eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung von Gesundheitszustand, Lebenserwartung und Therapiezielen.

Beim „Deprescribing“ handelt es sich um das gezielte Absetzen von Arzneimitteln, die nicht mehr benötigt werden, keinen ausreichenden Nutzen (mehr) bringen oder potenziell unangemessen sind. Der Prozess erfolgt strukturiert und gemeinsam mit den Patient:innen.

Anders als etwa beim Deprescribing von Benzodiazepinen stehen bei Statinen weder Entzugssymptome noch ein Ausschleichschema im Vordergrund. Im Fokus steht vielmehr die Frage, ob die Therapie für Patient:innen weiterhin einen relevanten Nutzen bietet oder dieser unter Nebenwirkungen leidet. Internationale Deprescribing-Leitlinien, unter anderem von Deprescribing.org, geben hierfür eine evidenzbasierte Orientierung.

Was sind Statine?

Statine sind Lipidsenker, die den Cholesterinspiegel senken und dadurch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduzieren können. Sie hemmen das Enzym HMG-CoA-Reduktase und verringern so die körpereigene Cholesterinproduktion.

Zu den häufig eingesetzten Wirkstoffen zählen unter anderem:

• Atorvastatin
• Rosuvastatin
• Simvastatin
• Pravastatin
• Fluvastatin

Der wichtigste Nutzen von Statinen besteht in der Verringerung schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Grundsätzlich werden Statine sowohl zur Primärprävention als auch zur Sekundärprävention eingesetzt. Während bei der Primärprävention das Auftreten eines ersten kardiovaskulären Ereignisses verhindert werden soll, dient die Sekundärprävention dem Schutz von Patient, die bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine andere manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankung erlitten haben.

Warum könnten Statine im Alter hinterfragt werden?

Mit zunehmendem Alter verändert sich die Nutzen-Risiko-Abwägung einer Statintherapie. Viele ältere Menschen leben mit mehreren chronischen Erkrankungen und nehmen zahlreiche Arzneimittel gleichzeitig ein. Durch eine Polymedikation steigt bekanntlich das Risiko für Wechselwirkungen und Nebenwirkungen.

Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen zählen Muskelbeschwerden wie Myalgien oder Muskelschwäche. Während diese in kontrollierten Studien bei etwa fünf Prozent der Behandelten berichtet werden, werden in der klinischen Praxis Häufigkeiten von bis zu 20 Prozent beschrieben. Gerade Muskelschmerzen werden bei älteren Menschen häufig als normale Alterserscheinung fehlinterpretiert. Bei einer Polymedikation mit Statinen wurden Stürze sowie gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen oder Verstopfung und funktionelle Einschränkungen im Alltag beschrieben. Viele Statin-Wechselwirkungen sind auf eine Beeinflussung des CYP-P450-Systems, vor allem CYP3A4, zurückzuführen

Gleichzeitig ist die Evidenzlage für sehr alte, multimorbide oder gebrechliche Patient begrenzt. Viele klinische Studien schliessen Personen über 75 Jahre sowie Menschen mit ausgeprägter Gebrechlichkeit (Frailty) gar nicht ein. Ob der Nutzen einer Statintherapie in diesen Patientengruppen weiterhin überwiegt, muss daher individuell beurteilt werden. Insbesondere in der Primärprävention ohne Diabetes ist die Datenlage unsicher; bei eingeschränktem Allgemeinzustand oder begrenzter Lebenserwartung kann ein Absetzen erwogen werden. Beobachtungsstudien zeigen allerdings auch, dass ein Absetzen bei älteren Langzeitnutzern mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden sein kann.

Wann sollte ein Gespräch über das Absetzen geführt werden?

Der Deprescribing-Algorithmus empfiehlt zunächst zu prüfen, ob eine Person ab 65 Jahren ein Statin zur Primär- oder Sekundärprävention einnimmt und die Therapie grundsätzlich verträgt. Anschließend wird bewertet, ob Faktoren vorliegen, die eine erneute Nutzen-Risiko-Abwägung sinnvoll machen. Dazu zählen insbesondere:

• Frailty
• Veränderungen des Gesundheitszustandes
• funktionelle Einschränkungen
• kognitive Beeinträchtigungen
• zunehmender Pflegebedarf
• Aufenthalt in einer Langzeitpflegeeinrichtung
• fortgeschrittene Erkrankungen
• Sorgen hinsichtlich einer hohen Tablettenbelastung (Polypharmazie)

Liegt keiner dieser Faktoren vor, empfehlen die Leitlinien grundsätzlich die Fortführung der Statintherapie.

Sind hingegen einer oder mehrere dieser Faktoren vorhanden, sollte gemeinsam mit den Patienten geprüft werden, ob die Behandlung weiterhin den individuellen Gesundheitszielen entspricht.

Wie erfolgt die Entscheidung über ein mögliches Absetzen?

Wie alt ist die Person?

Bei einer Lebenserwartung von weniger als einem Jahr kann laut Leitlinien grundsätzlich ein Absetzen der Statintherapie in Betracht gezogen werden. Studien zeigen, dass das Absetzen in dieser Situation wahrscheinlich weder die Sterblichkeit innerhalb von 60 Tagen noch das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse innerhalb eines Jahres erhöht.

Was ist der betroffenen Person wichtig?

Bei älteren Menschen (zwischen 65 bis 75 Jahren), die sich noch nicht am Lebensende befinden, bleibt die Evidenz unsicher. Zwar könnte das Absetzen mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden sein, die Datenlage ist jedoch begrenzt. Die Leitlinien weisen darauf hin, dass die wissenschaftliche Evidenz hierzu unsicher ist und weitere Forschung notwendig bleibt.

Bei älteren Menschen mit ausgeprägter Frailty und Beschwerden wie Muskelschmerzen oder Muskelschwäche kann in Einzelfällen auch eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden. Als hoch dosierte Statintherapien gelten beispielsweise Atorvastatin in einer Dosierung von 40 bis 80 mg oder Rosuvastatin in einer Dosierung von 20 bis 40 mg.

Daher steht die gemeinsame Entscheidungsfindung im Mittelpunkt. Die Leitlinie betonen ausdrücklich, dass es keine pauschal richtige Entscheidung gibt. Während manche Patient den maximalen Schutz vor Herzinfarkt oder Schlaganfall priorisieren, möchten andere die Zahl ihrer Arzneimittel und möglicherweise Nebenwirkungen reduzieren. Ein potenzieller Vorteil des Absetzens besteht darin, dass die tägliche Medikamentenbelastung und die Wahrscheinlichkeit von Wechselwirkungen reduziert wird.

Wie sollte das Absetzen erfolgen?

Im Gegensatz zu Benzodiazepinen oder Antidepressiva ist bei Statinen kein Ausschleichen erforderlich. Die Expert:innen von Deprescribing.org fanden keine Evidenz dafür, dass eine schrittweise Dosisreduktion Vorteile bringt. Wird gemeinsam entschieden, die Therapie zu beenden, kann das Statin daher in der Regel direkt abgesetzt werden.

Eine routinemäßige Laborkontrolle nach dem Absetzen ist nicht zwingend notwendig, so die Expertinnen von Deprescribing.org. Die Entscheidung sollte jedoch dokumentiert und regelmäßig neu bewertet werden, beispielsweise im Rahmen der jährlichen Medikationsüberprüfung.

Was ist bei Statinintoleranz zu beachten?

Von einer Statinintoleranz wird nach den Kriterien der National Lipid Association (NLA) gesprochen, wenn mindestens zwei verschiedene Statine nicht vertragen werden. Dabei muss eines der Präparate bereits in der niedrigsten empfohlenen Startdosis und ein weiteres Statin unabhängig von der Dosierung unverträglich sein. Die Beschwerden äußern sich meist durch Muskelsymptome oder durch laborchemische Veränderungen wie erhöhte Kreatinkinase-, Leber- oder Nierenwerte.

Nicht jede Diskussion über ein Statin führt zwangsläufig zum Absetzen. Bei Verdacht auf eine Statinintoleranz empfehlen andere Leitlinien zunächst alternative Strategien wie:

• Wechsel auf ein anderes Statin
• Dosisreduktion
• intermittierende Einnahme
• Einsatz anderer lipidsenkender Arzneimittel

Persönliche Ziele im Mittelpunkt

Das Deprescribing von Statinen unterscheidet sich grundlegend vom Absetzen vieler anderer Arzneimittelgruppen. Im Mittelpunkt steht die Frage, ob die Therapie weiterhin zum Gesundheitszustand, zur Lebenserwartung und zu den persönlichen Zielen der Patient:innen passt. Der Entscheidungsprozess folgt dabei einem klaren Schema: Bestehen Faktoren, die eine Neubewertung erforderlich machen, sollte gemeinsam mit den Patienten geprüft werden, ob die Fortführung oder das Absetzen der Statintherapie die individuell sinnvollere Option darstellt.