Etwa jede zehnte Schwangere ist von einer arteriellen Hypertonie betroffen. Bei der Behandlung gilt es, mütterliche Komplikationen zu verhindern und zugleich die Entwicklung des Kindes zu schützen. Ein Überblick zeigt, welche Antihypertensiva empfohlen werden und bei welchen Wirkstoffen besondere Vorsicht geboten ist.
Arzneimittel in der Schwangerschaft zu verordnen, erfordert eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Eine Orientierung bieten die Fachleute von Embryotox. Zur Behandlung der Hypertonie halten sie fest: „Unbestritten ist jedoch, dass sich die Auswahl antihypertensiver Arzneimittel von einer Behandlung außerhalb der Schwangerschaft unterscheidet.“ Einige Wirkstoffe können den Fetus schädigen, während für andere umfangreiche Erfahrungen zur Anwendung vorliegen. Für die meisten Antihypertensiva fehlen allerdings große kontrollierte Studien zur Exposition im ersten Trimenon.
Welche Hochdruckformen werden unterschieden?
Nicht jede Blutdruckerhöhung in der Schwangerschaft hat denselben Hintergrund. Embryotox unterscheidet folgende Formen:
- Chronische Hypertonie: Ein dauerhaft bestehender Bluthochdruck, auch schon vor der Empfängnis, der mit oder ohne Proteinurie auftreten kann. Betroffen sind etwa 3 Prozent aller Schwangerschaften.
- Präeklampsie und Eklampsie: Bei einer Präeklampsie tritt eine Hypertonie neu auf, häufig begleitet von einer Proteinurie von mehr als 300 mg innerhalb von 24 Stunden. Auch neue Organmanifestationen können hinzukommen. Embryotox nennt für diese Kategorie eine Häufigkeit von etwa 2 Prozent.
- Pfropfgestose: Eine Präeklampsie, die sich bei bereits bestehender chronischer Hypertonie entwickelt. Dies betrifft etwa 20 bis 25 Prozent der Schwangeren mit chronischem Bluthochdruck.
- Schwangerschaftshochdruck: Eine nach der 20. Schwangerschaftswoche auftretende Hypertonie ohne Proteinurie, die sich spätestens zwölf Wochen nach der Entbindung zurückbildet. Sie betrifft etwa 6 Prozent aller Schwangerschaften. Abhängig von weiteren Risikofaktoren entwickeln 15 bis 45 Prozent dieser Frauen eine Präeklampsie.
Blutdruck senken, Perfusion erhalten
Als diagnostischen Grenzwert nennt Embryotox den Blutdruckwert von 140/90 mmHg. Bei vorbestehender Hypertonie muss außerdem berücksichtigt werden, dass der Blutdruck in der ersten Schwangerschaftshälfte physiologisch abfallen kann.
Besonders hohe Risiken für Mutter und Kind bestehen bei schwerer Hypertonie und Präeklampsie. Gleichzeitig darf der Blutdruck unter einer Behandlung nicht abrupt sinken: Sowohl nach oraler als auch nach parenteraler Gabe kann eine rasche Blutdrucksenkung die uteroplazentare Perfusion beeinträchtigen und damit die Versorgung des Fetus gefährden.
Wirkstoffe für die längerfristige Behandlung
Alpha-Methyldopa
Embryotox nennt Methyldopa als Mittel der ersten Wahl für die antihypertensive Langzeittherapie. Der Wirkstoff wird seit vielen Jahren eingesetzt und gilt für Mutter und Ungeborenes als gut verträglich. Trotz dieser langjährigen Erfahrung liegen allerdings nur wenige Studien speziell zur Anwendung im ersten Trimenon vor.
Metoprolol
Metoprolol ist hinsichtlich der Anwendung im ersten Trimenon vergleichsweise gut untersucht und stellt eine Behandlungsoption dar. Diskutiert wird jedoch ein erhöhtes Risiko für eine fetale Wachstumsrestriktion. Dabei ist auch der mögliche Einfluss der mütterlichen Grunderkrankung zu berücksichtigen.
Nifedipin
Der Calciumantagonist kann während der gesamten Schwangerschaft zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden. Auf der Hypertonie-Seite führt Embryotox Nifedipin als Mittel der zweiten Wahl an. Im ersten Trimenon werden bei ausreichender Wirksamkeit und Verträglichkeit Alpha-Methyldopa oder Metoprolol bevorzugt. Die verfügbaren Untersuchungen beim Menschen zeigen bisher kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko; für die Anwendung nach dem ersten Trimenon liegen zahlreiche Erfahrungen vor.
Dihydralazin
Obwohl Dihydralazin zur antihypertensiven Behandlung in der Schwangerschaft zugelassen ist, wird es laut Embryotox zurückhaltend eingesetzt. Zur Anwendung im ersten Trimenon gibt es kaum dokumentierte Erfahrungen. In der späteren Schwangerschaft können ausgeprägte maternale Nebenwirkungen auftreten. Besonders nach intravenöser Gabe beschreibt Embryotox auch kindliche Komplikationen, unter anderem im Zusammenhang mit einer vorzeitigen Plazentalösung.
Behandlung bei Präeklampsie und Eklampsie
Bei präeklampsiebedingten Hochdruckformen nennt Embryotox Nifedipin und Urapidil als bewährte Wirkstoffe. Auch Betarezeptorenblocker können eingesetzt werden; innerhalb dieser Gruppe ist Labetalol für diese Anwendung am besten untersucht.
Magnesiumsulfat wird intravenös bei schwerer Präeklampsie, insbesondere mit zentralnervösen Symptomen, sowie bei Eklampsie eingesetzt. Es dient dabei der Krampfprophylaxe und der Behandlung von Krampfanfällen und ersetzt keine erforderliche antihypertensive Therapie.
Bei gleichzeitiger intravenöser Magnesiumsulfatgabe und Anwendung von Nifedipin berichtet Embryotox über einzelne Fälle schwerer maternaler Hypotonie mit fetaler Hypoxie und Bradykardie oder neuromuskulärer Blockade.
Die Blutdrucksenkung behandelt jedoch nicht die Ursache der Präeklampsie. Die einzige kausale Therapie ist die Entbindung; deren Zeitpunkt richtet sich nach der klinischen Situation von Mutter und Kind.
Welche Wirkstoffgruppen sind problematisch?
Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer) und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten beziehungsweise Sartane sind in der Schwangerschaft, insbesondere im zweiten und dritten Trimenon, kontraindiziert. Die Arzneistoffklassen können insbesondere ab der 20. Schwangerschaftswoche eine Fetopathie auslösen. Hierbei kann es zu fetalen Nierenfunktionssztörungen, Fruchtwassermangel sowie Fehlentwicklungen von Lunge, Schädel und Extremitäten kommen. In schweren Fällen können die Fehlentwicklungen zum Tod des Kindes führen.
Diuretika sollten nach Möglichkeit durch andere Wirkstoffe ersetzt werden. Durch die zusätzliche Reduktion des Plasmavolumens können sie die uteroplazentare Perfusion und damit die Versorgung des Kindes beeinträchtigen.