Viele Menschen geben an, auf Penicillin allergisch zu sein. Für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bedeutet das häufig den Verzicht auf ein Antibiotikum erster Wahl. Doch nicht jede gemeldete Penicillin-Allergie ist tatsächlich immunologisch bestätigt. Entscheidend ist daher die richtige Einordnung und das Wissen um mögliche Kreuzallergien innerhalb der Betalaktam-Antibiotika.
Bei der Penicillinallergie handelt es sich um eine immunologische Reaktion nach Gabe von Penicillin oder chemisch verwandten Antibiotika. Charakteristisch für eine „echte“ Allergie ist eine antikörpervermittelte Immunreaktion nach vorheriger Sensibilisierung.
Dabei wirkt Penicillin als Hapten: Erst durch Bindung an körpereigene Proteine wird es immunogen. Der Betalaktam-Ring ermöglicht grundsätzlich die Immunogenität, wohingegen die Seitenketten häufig die Spezifität und Kreuzreaktivität bestimmen. In einer Sensibilisierungsphase bildet das Immunsystem spezifische Antikörper oder reaktive T-Lymphozyten. Beim erneuten Kontakt folgt die Effektorphase mit klinischen Symptomen.
Abzugrenzen sind Pseudoallergien. Diese beruhen auf einer nicht-IgE-vermittelten Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und benötigen keine vorherige Sensibilisierung. Sie können daher bereits bei erster Gabe auftreten.
IgE-vermittelte Sofortreaktionen: meist innerhalb einer Stunde nach Gabe; Urtikaria, Angioödem oder im Extremfall Anaphylaxie
T-Zell-vermittelte Spätreaktionen: erst nach Stunden bis Tagen; zumeist fleckig-knotiger Hautausschlag (zumeist harmlos)
Wie häufig ist eine Penicillinallergie?
Die Angaben zur Prävalenz schwanken deutlich: 8 bis 12 Prozent der ambulant oder stationär behandelten Patientinnen und Patienten eine Penicillinallergie an. Dabei handelt es sich jedoch meist um Eigenangaben.
Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) weist darauf hin, dass sich nur ein Bruchteil dieser anamnestischen Angaben bestätigen lässt (Stand 2019, in Überarbeitung). In europäischen Studien konnte der Verdacht nur bei etwa 7 Prozent der untersuchten Erwachsenen bestätigt werden. In US-amerikanischen Datenerhebungen lag die bestätigte Allergiequote sogar unter 2 Prozent.
Es wird davon ausgegangen, dass 75 bis 85 Prozent der selbstberichteten Penicillinallergien wahrscheinlich keine echte immunologische Überempfindlichkeit ist.
Welche Antibiotika sind betroffen?
Penicilline gehören zur Gruppe der Betalaktamantibiotika. Allen gemeinsam ist der Betalaktamring als strukturelles Grundelement.
Zu den Betalaktamantibiotika zählen:
Penicilline
- Benzylpenicillin (Penicillin G)
- Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V)
- Aminopenicilline wie Amoxicillin und Ampicillin
- Penicillinase-resistente Penicilline wie Oxacillin oder Flucloxacillin
- Acylaminopenicilline wie Piperacillin
Cephalosporine
- unter anderem Cefaclor, Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefalexin
Carbapeneme
Monobactame
- Aztreonam
Laut DGAKI-Leitlinie ist die wichtigste allergene Determinante bei Aminopenicillinen die R1-Seitenkette. Eine hohe Kreuzreaktivität besteht insbesondere zwischen semisynthetischen Penicillinen mit Aminogruppe.
Kreuzallergien – wie groß ist das Risiko?
Innerhalb der Penicilline sind Kreuzreaktionen häufig. Besonders relevant ist die Kreuzreaktivität zwischen Aminopenicillinen wie Amoxicillin und Ampicillin.
Die DGAKI-Leitlinie beschreibt, dass Aminopenicilline bei einem Teil der Patientinnen und Patienten kreuzreaktiv mit sogenannten Aminocephalosporinen wie Cefaclor, Cefadroxil und Cefalexin sind.
Andere Cephalosporine wie Cefuroxim oder Ceftriaxon zeigen laut Leitlinie nur in Einzelfällen eine Kreuzreaktivität mit Penicillinen. Die Kreuzallergenität zwischen Penicillinen und Carbapenemen gilt als gering. Die Kreuzallergenität zwischen Penicillinen und Monobactamen ist sehr gering. Eine Besonderheit stellt Ceftazidim dar: Es besitzt eine identische Seitenkette wie Aztreonam, was in Einzelfällen klinisch relevant sein kann.
Makrolide, Fluorchinolone, Clindamycin, Tetracycline und Metronidazol zeigen keine Kreuzreaktion mit Penicillinen, da sie chemisch und strukturell unterschiedliche Klassen darstellen.
Welche Antibiotika kann man geben?
Laut DGAKI-Leitlinie hängt das Vorgehen vom Reaktionstyp ab. Bei einer Sofortreaktion in der Vorgeschichte soll bei geplanter Gabe eines anderen Betalaktamantibiotikums zunächst eine Hauttestung mit dem geplanten Wirkstoff erfolgen. Gegebenenfalls sind In-vitro-Diagnostik und eine schrittweise Provokationstestung notwendig.
Ist eine dringende Therapie erforderlich und keine Hauttestung möglich, kann laut Leitlinie nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ein Nicht-Aminocephalosporin, ein Carbapenem oder Aztreonam unter adäquater Überwachung erwogen werden.
Bei leichter Spätreaktion wie einem unkomplizierten Exanthem kann, sofern eine allergologische Diagnostik nicht zeitgerecht möglich ist, ein Nicht-Aminocephalosporin, ein Carbapenem oder Aztreonam verabreicht werden. Das Restrisiko einer ähnlichen Spätreaktion bleibt jedoch bestehen. Bei unklarer Anamnese soll im Zweifel wie bei einer stattgefunden Anaphylaxie vorgegangen werden.