Nicht nur die Höhe des LDL-Cholesterins zählt, sondern auch, wie lange der Körper erhöhten Werten ausgesetzt ist. Die neue US-Leitlinie zum Management von Dyslipidämien setzt deshalb früher an und nimmt neben dem 10-Jahres-Risiko erstmals stärker die langfristige Belastung in den Blick. Auch LDL-Zielwerte kehren zurück.
Erhöhte Cholesterinwerte werden häufig erst dann zum Thema, wenn bereits weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen. Die neue US-Leitlinie zum Management von Dyslipidämien verfolgt einen anderen Ansatz: Erhöhte LDL-C-Werte sollen früher erkannt und über einen längeren Zeitraum betrachtet werden. Dahinter steht die Annahme, dass für die Entstehung atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht allein ein einzelner Messwert ausschlaggebend ist, sondern die über Jahre angesammelte Exposition gegenüber atherogenen Lipoproteinen.
Professor Dr. Oliver Weingärtner, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Lipidologie fasst das Prinzip prägnant zusammen: „Start early, get lower, treat longer.“
Cholesterinbelastung summiert sich über die Jahre
Weingärtner vergleicht die langfristige Cholesterinbelastung mit den Packungsjahren beim Rauchen. Mit jedem Jahr, in dem erhöhte Werte bestehen, wächst die kumulative Belastung. Entsprechend soll Prävention nicht erst einsetzen, wenn das kurzfristige Risiko deutlich gestiegen ist.
„Das Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen summiert sich mit der Zahl der, ‚Cholesterinlebensjahre‘ auf, ganz ähnlich den Packungsjahren beim Rauchen“, erklärt Weingärtner. Nach seiner Einschätzung ließe sich ein großer Teil der Erkrankungen durch eine ausreichende frühe Behandlung verhindern. Der Ansatz schlägt sich bereits beim Screening nieder. Bei Kindern wird eine einmalige Bestimmung des Lipidstatus’ typischerweise zwischen neun und elf Jahren empfohlen.
Besteht eine familiäre Vorbelastung, kann ein Kaskadenscreening bereits ab einem Alter von zwei Jahren infrage kommen. Für Erwachsene ist ein erstes Screening mit 19 Jahren vorgesehen, anschließend soll der Lipidstatus in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden.
Nicht nur zehn Jahre vorausblicken
Auch die Risikoberechnung wird erweitert. Bei Erwachsenen zwischen 30 und 79 Jahren kommen die PREVENT-ASCVD-Gleichungen zum Einsatz. Sie erlauben neben der Einschätzung des 10-Jahres-Risikos bei bestimmten Altersgruppen auch einen Blick auf das 30-Jahres-Risiko. Gerade bei jüngeren Menschen kann das einen Unterschied machen. Ihr Risiko, innerhalb der kommenden zehn Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, fällt aufgrund des Alters häufig niedrig aus. Eine über Jahrzehnte bestehende LDL-Belastung kann dabei jedoch unterschätzt werden.
Weingärtner sieht deshalb in der zusätzlichen langfristigen Risikobetrachtung einen wichtigen Schritt. Eine ausschließlich am 10-Jahres-Risiko ausgerichtete Beurteilung könne jüngere Patient:innen trotz vorhandener Risikofaktoren als wenig gefährdet erscheinen lassen.
Die Folgen könnten weitreichend sein. Eine aktuelle JAMA-Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass unter den neuen Empfehlungen rund 21,5 Millionen zusätzliche US-Amerikaner:innen für eine primärpräventive Statintherapie infrage kommen könnten. Darunter befinden sich überwiegend jüngere Personen, deren bisher geschätztes kurzfristiges Risiko niedriger war.
LDL-Zielwerte kehren zurück
Die US-Empfehlungen vollziehen noch an einer anderen Stelle einen Kurswechsel. Nachdem sich die amerikanische Leitlinie 2013 von festen LDL-C-Zielwerten entfernt hatten, werden nun wieder konkrete Therapieziele formuliert. Damit nähert sich das Vorgehen den europäischen Empfehlungen an. Je höher das kardiovaskuläre Risiko, desto niedriger liegt der angestrebte LDL-C-Wert. Die Therapie richtet sich damit nicht mehr allein nach der Intensität der eingesetzten Statinbehandlung.
Gleichzeitig erweiterte sich die Risikobeurteilung über LDL-C hinaus. Lipoproteine(a), Apolipoprotein B und Non-HDL-Cholesterin können zusätzlich Hinweise auf das individuelle Risiko liefern. Lipoprotein(a) soll nach der neuen Leitlinie mindestens einmal im Erwachsenenalter bestimmt werden. „Das ist eine andere Denke der Lipidtherapie, nicht mehr nur LDL-zentriert, sondern breiter aufgestellt“, beschreibt Weingärtner den Ansatz.
CAC-Score soll Unsicherheiten klären
Eine größere Rolle erhält außerdem der Coronary Artery Calcium Score, kurz CAC-Score. Er erfasst mittels Computertomografie Verkalkungen der Koronararterien und kann Hinweise auf eine bereits bestehende subklinische Atherosklerose liefern. Die US-Leitlinie bindet den Wert stärker in die Entscheidung über eine lipidsenkende Therapie ein. Das kann besonders dann helfen, wenn nach der üblichen Risikoberechnung unklar bleibt, ob eine medikamentöse Behandlung begonnen oder intensiviert werden sollte.
„Die Idee ist, Plaques früher zu sehen, damit man das Risiko besser einschätzen und früher behandeln kann“, erläutert Weingärtner. Für die Primärprävention nennt die US-Leitlinie konkrete Schwellenwerte, an die Therapieempfehlungen geknüpft werden.
Europa verfolgt bislang einen anderen Weg
Einige Elemente des amerikanischen Ansatzes finden sich bereits in Europa. Auch das Update der ESC/EAS-Empfehlungen von 2025 berücksichtigt die lebenslange LDL-C-Exposition. Bei Therapieentscheidungen orientierten sich die europäischen Empfehlungen jedoch weiterhin stärker am 10-Jahres-Risiko. Auch beim CAC-Score gibt es Unterschiede. In Europa kann ein bereits erhobener Wert als Risikomodifikator berücksichtigt werden. Die neue US-Leitlinie geht weiter und integriert den CAC-Score mit konkreten Schwellenwerten in den Therapiealgorithmus.