Eine regelmäßige Bestimmung des PSA-Wertes kann wahrscheinlich einzelne Todesfälle durch Prostatakrebs verhindern. Gleichzeitig steigt jedoch das Risiko für Überdiagnosen: Der Test kann langsam wachsende Tumoren entdecken, die zu Lebzeiten möglicherweise nie Beschwerden verursacht hätten, aber dennoch weitere Untersuchungen oder Behandlungen nach sich ziehen. Ein aktualisierter Cochrane Review zeigt, wie sorgfältig Nutzen und mögliche Folgen des Screenings gegeneinander abgewogen werden müssen.
Beim PSA-Test wird die Konzentration des prostataspezifischen Antigens (PSA), eines von der Prostata gebildeten Eiweißes, im Blut bestimmt. Sein Einsatz in der Krebsfrüherkennung wird teilweise kontrovers diskutiert: Einerseits kann der Test Hinweise auf Prostatakrebs liefern, bevor Beschwerden auftreten. Andererseits werden dadurch auch langsam wachsende Tumoren entdeckt, die den betroffenen Männern zu Lebzeiten möglicherweise keine gesundheitlichen Probleme bereitet hätten.
Laut einer Pressemitteilung von Cochrane Deutschland fasst der aktualisierte Review die Ergebnisse von sechs randomisierten kontrollierten Studien zusammen. Insgesamt nahmen 789.086 Männer im Alter zwischen 45 und 80 Jahren teil. Die Studien wurden in Europa und Nordamerika durchgeführt, die Nachbeobachtungszeit reichte von 3,2 bis 23 Jahren.
Ein Todesfall weniger pro 1000 Männer
Zur prostatakrebsbedingten Sterblichkeit konnten fünf Studien mit 721.607 Teilnehmern ausgewertet werden. Die zusammengefassten Ergebnisse sprechen für einen kleinen möglichen Nutzen: Ohne PSA-Screening starben innerhalb des untersuchten Zeitraums 16 von 1000 Männern an Prostatakrebs. Mit Screening waren es 15 von 1000. Aufgrund methodischer Unsicherheiten stuften die Autorinnen und Autoren die Vertrauenswürdigkeit dieser Evidenz als niedrig ein.
Aussagekräftiger sind die Langzeitdaten der europäischen ERSPC-Studie. Die Männer wurden darin im Abstand von zwei bis vier Jahren zu einem PSA-Test eingeladen. Mit einer Nachbeobachtungsdauer von 23 Jahren liefert die Untersuchung die längsten Daten aller in den Review aufgenommenen Studien.
Nach 23 Jahren wurden in der Screeninggruppe etwa zwei prostatakrebsbedingte Todesfälle pro 1000 Männer weniger verzeichnet. Die Auswertung zur Sterblichkeit umfasste 162.241 Teilnehmer. Die Vertrauenswürdigkeit dieses Ergebnisses bewertete das Forschungsteam als moderat.
Umgerechnet müssten etwa 500 Männer zu einem PSA-Screening eingeladen werden, um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern.
„Mit den inzwischen verfügbaren neuen Daten können wir nun mit moderater Sicherheit sagen, dass das PSA-Screening Todesfälle durch Prostatakrebs bei Männern mit ausreichender Lebenserwartung verringert“, erklärt Seniorautor Dr. Philipp Dahm von der University of Minnesota. Für dahingehend informierte Patienten könne es daher sinnvoll sein, die Möglichkeit eines Screenings mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt zu besprechen.
Keine klare Aussage zur Gesamtsterblichkeit
Neben den prostatakrebsbedingten Todesfällen untersuchte das Forschungsteam auch die Gesamtsterblichkeit. Vier Studien mit 675.121 Teilnehmern deuten über einen Beobachtungszeitraum von 15 bis 23 Jahren auf einen geringfügigen Vorteil durch das Screening hin.
Dieses Ergebnis bleibt allerdings unsicher. Die zugrunde liegenden Studien weisen Verzerrungsrisiken auf, zudem lassen die statistischen Berechnungen auch die Möglichkeit zu, dass der PSA-Test die Gesamtsterblichkeit nicht beeinflusst. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde deshalb als niedrig bewertet.
Auch mögliche gesundheitliche Folgen des Screenings wurden nur unzureichend dokumentiert. Es fehlen insbesondere verlässliche Daten zu Komplikationen nach Biopsien oder Behandlungen sowie zu den langfristigen Auswirkungen auf die Lebensqualität.
36 zusätzliche Diagnosen pro 1000 Männer
Der mögliche Vorteil bei der Sterblichkeit muss einer deutlich höheren Zahl an Prostatakrebsdiagnosen gegenübergestellt werden. In der europäischen ERSPC-Studie wurden durch das Screening nach 23 Jahren rund 30 Prozent mehr Tumore festgestellt.
Auf 1.000 untersuchte Männer kamen 36 zusätzliche Prostatakrebsdiagnosen. Der Großteil davon entfiel auf frühe Krankheitsstadien: Pro 1000 Männer wurden 34 zusätzliche lokal begrenzte Tumore entdeckt.
Auf die Zahl fortgeschrittener Prostatakrebserkrankungen hatte das Screening wahrscheinlich wenig bis keinen Einfluss. Bei metastasierten Tumoren deuteten die Daten hingegen auf einen möglichen Rückgang um fünf Fälle pro 1000 Männer hin.
Hinter den zusätzlichen Diagnosen können sich auch langsam wachsende Tumore verbergen, die ohne Screening nie aufgefallen wären und während der verbleibenden Lebenszeit keine Beschwerden verursacht hätten, erklären die Wissenschaftler:innen. Dennoch kann bereits die Diagnose eine erhebliche psychische Belastung darstellen. Hinzu kommen weitere Abklärungen wie Biopsien und möglicherweise Behandlungen, deren Nutzen für den einzelnen Patienten fraglich bleibt.
Operationen und andere Therapien können unter anderem Harninkontinenz oder Erektionsstörungen verursachen. Wie häufig solche Folgen in den untersuchten Screeningprogrammen tatsächlich auftraten, lässt sich anhand der eingeschlossenen Studien jedoch nicht ausreichend beurteilen.
Entscheidung gemeinsam mit dem Arzt treffen
Aus den Ergebnissen lässt sich daher keine allgemeine Empfehlung für ein flächendeckendes PSA-Screening ableiten. Erstautor Juan Franco vom Universitätsklinikum Düsseldorf hebt die Bedeutung einer gemeinsamen Entscheidungsfindung hervor: „Die Entscheidung für oder gegen ein Screening sollten der betroffene Mann und sein Arzt oder seine Ärztin immer gemeinsam treffen – mit einem guten Verständnis der möglichen Vorteile, aber auch der Risiken von Überdiagnosen und unnötigen Behandlungen.“
Neben dem möglichen Nutzen sollten dabei die Lebenserwartung, individuelle Risikofaktoren und die möglichen Konsequenzen eines auffälligen Befundes berücksichtigt werden.
Kombinierte Früherkennung mit MRT
In den aktualisierten Review wurde auch die finnische ProScreen-Studie mit 60.745 Teilnehmern aufgenommen. Sie untersucht eine mehrstufige Strategie, bei der der PSA-Test mit zusätzlichen Blutwerten und bildgebenden Verfahren verbunden wird.
Bei erhöhtem PSA-Wert werden zunächst mehrere verwandte Eiweiße, sogenannte Kallikreine, bestimmt. Erst wenn auch dieses Kallikrein-Panel auffällig ist, folgt eine Magnetresonanztomografie (MRT). Auf Grundlage der Aufnahmen wird anschließend entschieden, ob eine Biopsie erforderlich ist.
Das Verfahren soll helfen, harmlose Erhöhungen des PSA-Wertes von klinisch relevanten Tumoren zu unterscheiden. Gleichzeitig sollen Biopsien gezielter eingesetzt und langsam wachsende Veränderungen erkannt werden, bei denen möglicherweise keine sofortige aggressive Therapie notwendig ist.
Die bisherigen Ergebnisse erlauben jedoch noch keine Aussage über einen möglichen Überlebensvorteil. Der mediane Nachbeobachtungszeitraum beträgt bislang lediglich 3,2 Jahre.
„Um etwaige Effekte auf die Sterblichkeit überhaupt erkennen zu können, ist diese Zeitspanne deutlich zu kurz“, erklärt Dr. Jörg Meerpohl, wissenschaftlicher Vorstand der Cochrane Deutschland Stiftung. Er war nicht an der Erstellung des Reviews beteiligt.
Nach den ersten Daten verändert das kombinierte Screening aus PSA-Test, Kallikrein-Panel und MRT die Zahl der Prostatakrebsdiagnosen gegenüber keinem Screening wahrscheinlich nur geringfügig. Ob dadurch Todesfälle, unnötige Biopsien oder Überdiagnosen vermieden werden, wurde bislang nicht berichtet. Dafür sind eine längere Nachbeobachtung und weitere Untersuchungen erforderlich.
Der Review ist unter dem Titel „Prostate-specific antigen (PSA) test for prostate cancer screening“ in der Cochrane Database of Systematic Reviews erschienen.