Viele Menschen sorgen sich vor längeren Flugreisen, eine Venenthrombose zu erleiden. Sie fragen in der Apotheke nach Rat und äußern manchmal den Wunsch, Acetylsalicylsäure (ASS) zur Thromboseprophylaxe einzunehmen. Doch wer gehört überhaupt zur Risikogruppe? Und kann ASS wirklich vor einer Reisethrombose schützen oder sind bei erhöhtem Risiko Heparinspritzen weiterhin die bessere Wahl?
Bei einer tiefen Venenthrombose bildet sich meist in einer tief gelegenen Bein- oder Beckenvene ein Blutgerinnsel. Löst sich ein Teil davon und gelangt über den Blutkreislauf in die Lunge, kann daraus eine potenziell lebensbedrohliche Lungenembolie entstehen. Eine Sonderform ist die Reisethrombose. Sie tritt definitionsgemäß während oder bis 14 Tage nach einer mehrstündigen Reise in sitzender Position auf.
Langes, weitgehend unbewegliches Sitzen verlangsamt den Blutfluss in den Beinvenen und kann dadurch die Bildung eines Blutgerinnsels begünstigen. Für gesunde Reisende ist das absolute Risiko dennoch gering. Lange Flugreisen, ab etwa vier Stunden Flugzeit, können vor allem in Verbindung mit zusätzlichen persönlichen Risikofaktoren relevant werden.
Heparin nur in besonderen Risikofällen
Gesunde Reisende benötigen vor einem Langstreckenflug grundsätzlich keine medikamentöse Thromboseprophylaxe. Empfohlen werden als Basismaßnahmen vor allem regelmäßige Bewegung, Fuß- und Wadenübungen sowie das Vermeiden einengender Kleidung. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie zur Prophylaxe venöser Thromboembolien nennt außerdem eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und den Verzicht auf Alkohol.
Wichtig: Bei gesunden Menschen ist das absolute Risiko einer Thrombose durch lange Flugreisen allein gering.
Bei zusätzlichen erheblichen Risikofaktoren werden individuell angepasste Kompressionsstrümpfe empfohlen. Nur bei Erfüllung spezieller Kriterien kann eine medikamentöse Prophylaxe durch Ärzte erwogen werden.
Zu den relevanten Risikokonstellationen zählen insbesondere:
- eine frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
- eine kürzlich erfolgte größere Operation
- eine aktive Krebserkrankung
- das Wochenbett
- eine ausgeprägte Thrombophilie
- mehrere gleichzeitig bestehende Risikofaktoren, etwa Adipositas in Verbindung mit einer Schwangerschaft oder einer Hormonersatztherapie.
Auch das Universitätsklinikum Düsseldorf (UKD) empfiehlt vor Langstreckenflügen eine Gerinnungsdiagnostik und ärztliche Beratung insbesondere bei einer früheren Bein- oder Beckenvenenthrombose, einer Lungenembolie, einer familiären Thromboseneigung oder einer Tumorerkrankung. Liegen mehrere weitere Risikofaktoren vor, könne eine Abklärung ebenfalls sinnvoll sein. Von einer Heparingabe ohne vorherige ärztliche Beurteilung rät das UKD ausdrücklich ab.
Antithrombotika
Kommt eine medikamentöse Prophylaxe infrage, werden üblicherweise niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin eingesetzt. Da die vorbeugende Anwendung bei einer Reisethrombose off-label erfolgt, müssen Präparat, Dosis und Zeitpunkt ärztlich individuell festgelegt werden. Die Arzneimittel sind rezeptpflichtig und sollten nicht eigenständig aus früheren Behandlungen übernommen werden.
Einen für alle Präparate und Patientinnen beziehungsweise Patienten gültigen Einnahmezeitpunkt nennen die Leitlinien nicht. In der kleinen LONFLIT3-Studie wurde Enoxaparin gewichtsadaptiert einmalig zwei bis vier Stunden vor dem Flug injiziert.
Wirkt ASS nun auch im venösen System?
Häufig heißt es, ASS wirke nur im arteriellen, nicht aber im venösen Gefäßsystem. Ganz korrekt ist diese Aussage nicht: ASS hemmt die Aktivierung der Thrombozyten, die auch an der Entstehung venöser Thromben beteiligt sind. Venöse Blutgerinnsel bestehen jedoch vorwiegend aus Fibrin und roten Blutkörperchen, da sich die Blutströmung ändert. Hier spielt die plasmatische Gerinnung eine größere Rolle, weshalb Antikoagulanzien wie Heparine stärker und gezielter eingreifen.
Dass ASS venöse Thromboembolien grundsätzlich beeinflussen kann, zeigen mehrere große Untersuchungen. In der PEP-Studie reduzierte ASS (160 mg täglich über 35 Tage) nach orthopädischen Operationen venöse Thromboembolien. Die Studien WARFASA und ASPIRE untersuchten ASS zur längerfristigen Verhinderung erneuter Ereignisse nach einer früheren, nicht provozierten venösen Thromboembolie. In der gemeinsamen INSPIRE-Auswertung verringerte ASS das Rezidivrisiko um etwa ein Drittel.
Diese Ergebnisse lassen sich jedoch nicht auf die kurzfristige Einnahme vor einer Flugreise übertragen. Die Patientinnen und Patienten der Studien befanden sich in völlig anderen Risikosituationen und nahmen ASS über mehrere Wochen oder Jahre ein.
Kein überzeugender Nutzen
Die Studien LONFLIT 1 und 2 zeigten, dass bei Personen mit hohem Risiko nach langen Flügen von mehr als zehn Stunden tiefe Venenthrombosen mit einer Häufigkeit von 4 bis 6 Prozent auftreten können. Direkte Daten zur Reiseprophylaxe liefert im Wesentlichen nur die 2002 veröffentlichte LONFLIT3-Studie. Darin wurden Reisende mit erhöhtem Thromboserisiko vor Flügen von mehr als zehn Stunden einer Kontrollgruppe ohne Prophylaxe, einer ASS-Gruppe oder einer Enoxaparin-Gruppe zugeteilt.
ASS wurde in einer Dosierung von 400 mg täglich über drei Tage eingenommen, beginnend zwölf Stunden vor dem Flug. Tiefe Venenthrombosen traten bei 4,8 Prozent der Personen ohne medikamentöse Prophylaxe und bei 3,6 Prozent unter ASS auf. Dieser Unterschied ergab keinen überzeugenden Wirksamkeitsnachweis für ASS. Unter Enoxaparin wurde bei den ausgewerteten Teilnehmenden keine Thrombose festgestellt.
Die Aussagekraft der Studie ist allerdings begrenzt: Nur 249 Personen schlossen sie ab, die Gruppen waren klein und die meisten entdeckten Thrombosen verursachten keine Beschwerden. Ein verlässlicher Vergleich hinsichtlich symptomatischer Thrombosen, Lungenembolien oder schwerer Blutungen war daher nicht möglich.
Leitlinien raten von prophylaktischer Einnahme ab
Die deutsche S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie empfiehlt ASS nicht als Maßnahme zur Vorbeugung einer Reisethrombose. Auch das American College of Chest Physicians spricht sich gegen die routinemäßige Einnahme von ASS oder Antikoagulanzien bei Langstreckenreisen aus.
Etwas offener formuliert die American Society of Hematology (ASH): Bei Personen mit deutlich erhöhtem Risiko kommen Kompressionsstrümpfe oder prophylaktisch dosiertes niedermolekulares Heparin infrage. Nur wenn beide Maßnahmen nicht möglich sind, könne ASS eher als gar keine Prophylaxe erwogen werden. Diese Empfehlung ist jedoch lediglich bedingt und beruht auf einer sehr niedrigen Evidenzsicherheit.
Auch ein Cochrane-Review liefert keinen belastbaren Wirksamkeitsnachweis für ASS. Die Cochrane-Auswertung zur Flugreiseprophylaxe betrifft vor allem Kompressionsstrümpfe: Diese können asymptomatische tiefe Venenthrombosen und Beinödeme reduzieren. Ob sie auch seltene symptomatische Thrombosen oder Lungenembolien verhindern, bleibt aufgrund der geringen Ereigniszahl unklar.
Praktische Tipps
Zusammengefasst lässt sich sagen: ASS ist im venösen System nicht komplett wirkungslos. Für die kurzfristige Vorbeugung einer Reisethrombose fehlt jedoch überzeugende klinische Evidenz. Eine prophylaktische Einnahme vor längeren Flugreisen ist daher nicht zu empfehlen.
Besorgten können bei langen Reisen folgende Tipps mitgegeben werden:
- regelmäßig aufstehen und sich bewegen
- im Sitzen Fußwippen und andere Bewegungsübungen durchführen
- ausreichend Flüssigkeit trinken
- nach Möglichkeit einen Sitzplatz am Gang wählen
- bei individuellen Risikofaktoren kniehohe Kompressionsstrümpfe der Klasse 1 mit einem Kompressionsdruck von 15 bis 30 mmHg tragen